112 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY Wzór rejestru naruszeń ochrony danych Rejestr naruszeń ochrony danych osobowych 1. Numer naruszenia: …………………………………………………………… 2. Data i godzina wykrycia naruszenia: ………………………………………… 3. Data i godzina wystąpienia naruszenia (jeśli znana): …………………… 4. Osoba zgłaszająca naruszenie: ……………………………………………… 5. Opis naruszenia (co się stało): ……………………………………………… 6. Przyczyna naruszenia (np. błąd ludzki, brak procedury): ………………… 7. Kategorie danych osobowych: dane identyfikacyjne dane dotyczące zdrowia inne (jakie?): ………………………………………………………………… 8. Liczba osób, których dotyczy naruszenie: ………………………………… 9. Potencjalne konsekwencje dla pacjenta: …………………………………… 10. Ocena ryzyka dla praw i wolności osób fizycznych: niskie średnie wysokie 11. Czy naruszenie zgłoszono do Prezesa UODO: tak nie Uzasadnienie: ………………………………………………………………… 12. Czy poinformowano osobę, której dane dotyczą: tak nie Uzasadnienie: ………………………………………………………………… 13. Podjęte działania naprawcze i zapobiegawcze: …………………………… 14. Data zamknięcia naruszenia: ………………………………………………… 15. Osoba odpowiedzialna/IOD (podpis): ………………………………………
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==