242 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Dane pacjenta: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Dane przedstawiciela ustawowego: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego pacjentowi małoletniemu/ubezwłasnowolnionemu Na podstawie art. 9, 16 i 17 ust. 2 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581), działając jako przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego/ubezwłasnowolnionego, niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie świadczenia zdrowotnego: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………… (miejscowość, data i godzina) (czytelny podpis przedstawiciela ustawowego)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==