14 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY w 2025 r., a najnowsze obowiązki weszły w życie z dniem 1 stycznia 2026 r. w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2025 r., zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania12. Należy omówić podstawowe pojęcia oraz zasady związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej, która w zdecydowanej większości podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych prowadzona jest już chociaż częściowo w postaci elektronicznej, zwłaszcza dla „nowych” pacjentów. Trzeba podkreślić, że dokumentacja w postaci elektronicznej stanowi dzisiaj podstawową, wyjściową formę prowadzenia dokumentacji medycznej w placówce medycznej. Paragraf 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania13 (dalej: „r.r.d.”), określa, że dokumentacja medyczna jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Dokument prowadzony w jednej z ww. postaci, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich (§ 1 ust. 1–3 r.r.d.). W konsekwencji należy przyjąć, że dokumentacja medyczna jest obecnie prowadzona w postaci elektronicznej, a papierowe dokumenty stanowią w gabinecie lekarskim wyjątek. Tym bardziej istotne jest zapewnienie bezpieczeństwa nie tylko dokumentacji papierowej, ale również prowadzonej w postaci elektronicznej. W tym miejscu kluczowe znaczenie ma informacja, iż od dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej należy odróżnić „elektroniczną dokumentację medyczną”, dalej również: „EDM”, uregulowaną przepisami u.s.i.o.z. Ustawodawca określił, iż elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) jest prowadzona w formatach zamieszczonych w Biuletynie Informacji Publicznej ministra właściwego do spraw zdrowia. Ustawowo uregulowano rodzaj dokumentów stanowiących elektroniczną dokumentację medyczną. Uwagi na 12 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2025 r., poz. 1853). 13 T.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 798 z późn. zm.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==