167 Dokumentacja medyczna w toku kontroli Zgodnie z art. 61k ust. 1 ustawy oświadczeniach kontroler ustala stan faktyczny na podstawie dowodów zebranych w toku wykonywania czynności. Ustawa wskazuje, że dowodami w trakcie kontroli są w szczególności dokumenty, wyniki oględzin, opinie biegłych, wyjaśnienia i oświadczenia. Biorąc pod uwagę zakres przedmiotowy niniejszej publikacji, szerzej omówiony zostanie dowód z dokumentów w postaci dokumentacji medycznej. W procesie kontroli dokumentacja medyczna stanowi podstawowe źródło wiedzy kontrolera o udzielanych pacjentowi świadczeniach i ma znaczenie dla wyprowadzenia przez NFZ uzasadnienia dla rozliczonych świadczeń. Dokumentacja medyczna w toku kontroli badana jest na dwóch poziomach: 1) poziom 1 – poziom podstawowy – badanie i ocena dokumentacji medycznej – przeprowadzane przez kontrolera lub osobę, o której mowa w art. 61e ust. 2, posiadającą wykształcenie medyczne lub wykonującą zawód medyczny: a) możliwość badania i wyprowadzania wniosków z zawartości i deficytów dokumentacji medycznej, b) sprowadza się najczęściej do ustalenia, czy dany fakt medyczny zaistniał i czy dokumentacja potwierdza (uzasadnia) takie twierdzenie, czy też dostarcza dowodu przeciwnego, c) badanie dokumentacji medycznej zorientowane wyłącznie na zaistnienie określonego faktu, d) badanie dokumentacji medycznej pod kątem rygorów formalnych, które musi ona spełniać; 2) poziom 2 – poziom szczególny – badanie i ocena dokumentacji medycznej w zakresie zastosowanego postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego – są przeprowadzane przez kontrolera lub osobę, o której mowa w art. 61e ust. 2: a) posiadających wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej lub b) wykonujących zawód medyczny odpowiadający zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej. W doktrynie wskazuje się, że „proces diagnostyczno-terapeutyczny można zdefiniować jako zespół fachowych czynności podejmowanych
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==