187 Dokumentacja medyczna w toku kontroli W orzecznictwie wskazuje się, że „obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta spoczywa po stronie lekarza i zakładu opieki zdrowotnej. Dokumentacja ta niewątpliwie powinna być prowadzona rzetelnie i skrupulatnie umożliwiając przede wszystkim ustalenie czynności badawczo-diagnostycznych podjętych przez lekarza oraz stanu pacjenta stwierdzonego przez lekarza. Biegła sądowa wyraźnie wskazała jakie informacje powinny znaleźć się w dokumentacji medycznej z badania dna oka, a informacje takie niewątpliwie nie znalazły się w dokumentacji powoda. Tymczasem w orzecznictwie wskazuje się, że ewentualne niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta”29. Prowadzenie prawidłowej dokumentacji medycznej jest zatem niezwykle istotne zarówno dla pacjenta, jak i bezpieczeństwa prawnego osób wykonujących zawód medyczny. Do przykładów związanych z nieprawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej z perspektywy karnoprawnej należy zaliczyć: • wpisywanie fikcyjnych wizyt i badań pacjenta celem uzyskania refundacji z NFZ; • wystawianie nowej dokumentacji po zorientowaniu się przez lekarza, że popełnił błąd; • wpisywanie niezgodnych z prawdą informacji dotyczących pacjenta, jego stanu zdrowia, podanych leków, zleconych czynności; • wydawanie poświadczających nieprawdę zaświadczeń lekarskich; • brak prawidłowego oznaczenia indywidualnej dokumentacji medycznej; • dołączenie do dokumentacji medycznej wyników badań innego pacjenta; • niekompletna dokumentacja medyczna, zagubienie części dokumentacji medycznej; • niekompletne zapisy w historii choroby; • niemożność ustalenia osoby dokonującej wpisu w dokumentacji medycznej; • niezgodność zapisów medycznych w historii choroby z inną dokumentacją medyczną dotyczącą tego pacjenta (np. księga raportów pielęgniarskich, a wpisy dokonane przez lekarza). 29 Wyrok SA w Warszawie z 18.09.2017 r., I ACa 1073/15, LEX nr 2418151.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==