186 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY w postępowaniach cywilnych, karnych, jak również z tytułu odpowiedzialności dyscyplinarnej. W toku postępowań sądowych związanych z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi bada się m.in. przebieg świadczeń oraz prawidłowość wykonania. W praktyce nierzadko wezwani w charakterze świadków lekarze odnoszą się do dokumentacji medycznej i na jej podstawie oraz w oparciu o znane sobie fakty zeznają o przebiegu leczenia pacjenta. Dlatego tak ważne jest, by dokumentacja medyczna odzwierciedlała rzeczywiście udzielone świadczenia. Niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta. W sytuacji braku wpisów w dokumentacji medycznej nie ma podstawy do ustalenia, że dane świadczenie zdrowotne zostało pacjentowi udzielone, jak również, że zostało udzielone prawidłowo. Braki w dokumentacji medycznej mogą mieć niebagatelne znaczenie dla oceny wiarygodności dowodu w postaci zeznań lekarzy. Na uwagę zasługuje stanowisko Sądu Najwyższego, zgodnie z którym: „Źródłem informacji o stanie zdrowia pacjenta jest nie tylko informacja ustna pochodząca od lekarza lub innej osoby upoważnionej, ale źródłem takim jest przede wszystkim dokumentacja medyczna. Przez prawo do informacji realizuje się cel, jakim jest stworzenie pacjentowi warunków do świadomego podejmowania decyzji w procesie leczenia. Prawo do informacji prawdziwej, kompletnej, całościowej, wyczerpującej, odnoszącej się do stanu zdrowia, jako realizacja prawa każdego człowieka do prawdy, oznacza, że również dokument, który jest źródłem tej informacji powinien mieć wskazane cechy i są to cechy niezależne od wymagań stawianych dokumentacji medycznej w obowiązujących wówczas przepisach administracyjnych. Dokumentacja medyczna, która utrudnia uzyskanie rzetelnej informacji o stanie zdrowia może uzasadniać zasądzenie zadośćuczynienia, zgodnie z art. 19a ust. 1 u.z.o.z.”28. W konsekwencji nieprawidłowości w dokumentacji medycznej utrudniające pacjentowi uzyskanie rzetelnej informacji o stanie zdrowia mogą stać się podstawą do zasądzenia zadośćuczynienia na jego rzecz. Dodatkowo, zdarzają się sytuacje, w których dokumentacja medyczna zawierająca liczne skreślenia bądź przedłożona do akt sprawy w dwóch wersjach zostanie uznana przez sąd za niewiarygodną. Skoro w dokumentacji medycznej istnieją różnice we wpisach, nie sposób na tej podstawie dokonać prawidłowych ustaleń faktycznych co do udzielenia świadczeń zdrowotnych zgodnie z zasadami wiedzy i sztuki medycznej. 28 Wyrok SN z 24.01.2020 r., III CSK 264/17, LEX nr 3027519.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==