226 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY 4. WZORY DOKUMENTÓW ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Wniosek dotyczy udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta: (dane pacjenta) ……………………………………… (imię i nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej Na mocy art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581) niniejszym wnoszę o udostępnienie mojej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia w ……………………………………………, za okres od dnia ……………………. do dnia ………………………… w formie: a) kopii/odpisu/wyciągu, b) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, c) na informatycznym nośniku danych, d) umożliwienia wglądu do oryginału dokumentacji w uzgodnionym wcześniej terminie (niewłaściwe skreślić), w całości/w części: ………………………………………………………………… Dokumentację medyczną: – odbiorę osobiście, – proszę przesłać na adres e-mail: ……………………………………………… – proszę przesłać pocztą na adres: ……………………………………………… (niewłaściwe skreślić)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==