227 Praktyczne narzędzia dla gabinetu Zapoznałem/zapoznałam się z opłatami za udostępnienie dokumentacji medycznej i przed jej osobistym odebraniem lub przesłaniem ureguluję koszty związane z jej udostępnieniem. …………………………………………… (data i miejscowość, podpis pacjenta) Dokumentację medyczną do wglądu udostępniono dnia: …………………… …………………………………………… (data i miejscowość, podpis pacjenta) …………………………………………… (podpis pracownika sporządzającego) Sporządzono: Odpis dokumentacji medycznej: stron: ……… koszt: ………………………… Kserokopię dokumentacji medycznej: stron: ……… koszt: …………………… Na elektronicznym nośniku danych: ……… sztuk: ……… koszt: …………… Przesłano na e-maila: …………………… stron: ……… koszt: ……………… Zapłata: ……………………… data: ……………………… Odebrano dokumentację medyczną dnia: ……………………… …………………………………………… (data i miejscowość, podpis pacjenta) …………………………………………… (podpis pracownika sporządzającego)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==