228 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Dane wnioskodawcy – osoby upoważnionej: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Wniosek dotyczy udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta: (dane pacjenta) ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Decyzja o udostępnieniu dokumentacji medycznej pacjenta osobie upoważnionej przez pacjenta Na mocy art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581) niniejszym udostępniam dokumentację medyczną pacjenta …………………………………., zgodnie z treścią i zakresem wskazanym we wniosku osoby upoważnionej z dnia …………………………. Załącznikiem do wniosku osoby upoważnionej jest pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej. ………………………………………………………… (podpis osoby reprezentującej podmiot wykonujący działalność leczniczą lub upoważnionej do udostępniania dokumentacji medycznej)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==