229 Praktyczne narzędzia dla gabinetu ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu lub braku upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej/udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta Dane pacjenta Imię i nazwisko: …………………………………………………………………… PESEL (lub data urodzenia w przypadku obcokrajowców lub osób nieposiadających nr PESEL): …………………………………………………………………… Działając na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581), niniejszym oświadczam, że: nie upoważniam nikogo upoważniam poniżej wymienioną osobę do (proszę zaznaczyć odpowiednio): dostępu do mojej dokumentacji medycznej wytworzonej w ……………… …………………………………… (nazwa PWDL) udzielania jej informacji, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581). Dane osoby upoważnionej Imię i nazwisko: …………………………………………………………………… PESEL lub data urodzenia: ……………………………………………………… Dane kontaktowe osoby upoważnionej (wymagane w przypadku upoważnienia do udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta i udzielonych świadczeniach zdrowotnych): …………………………………………………………… ………………………………… .…………………………………… (data oraz czytelny podpis (data oraz czytelny podpis upoważniającego) pracownika PWDL)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==