230 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Dane pacjenta: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Sprzeciw pacjenta wobec udostępniania dokumentacji medycznej Na mocy art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581) niniejszym sprzeciwiam się udostępnieniu po mojej śmierci dokumentacji medycznej dotyczącej mojego leczenia: 1) w …………………………………………………………………………… lub 2) w każdej z placówek medycznych, gdzie się leczyłam/leczyłem. (niepotrzebne skreślić) ………………………………………… (miejscowość, data, podpis pacjenta) Oświadczenie powyższe przyjęto od ww. pacjenta, a towarzyszyły temu następujące okoliczności: – pacjent był świadomy złożonego oświadczenia woli (sprzeciwu), – pacjent został pouczony o skutkach złożonego sprzeciwu, – ewentualnie inne adnotacje: ………………………………………………… (niepotrzebne skreślić) ………………………………………… (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==