231 Praktyczne narzędzia dla gabinetu ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Dane wnioskodawcy – osoby upoważnionej: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres, dane kontaktowe) Wniosek dotyczy udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Wniosek osoby upoważnionej przez pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta Na mocy art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581), legitymowana/legitymowany oświadczeniem pacjenta ………………………………………., z dnia …………………………………………., o upoważnieniu mnie do dostępu do dokumentacji medycznej, niniejszym wnoszę o: 1) udostępnienie mi dokumentacji medycznej pacjenta ……………………… dotyczącej świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentowi w …………, w okresie od dnia ……………… do dnia ………………, 2) udostępnienie mi dokumentacji medycznej objętej niniejszym wnioskiem w formie: a) kopii/odpisu/wyciągu, b) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==