235 Praktyczne narzędzia dla gabinetu ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Dane pacjenta: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Oświadczenie pacjenta o uzyskaniu informacji przed wyrażeniem zgody Na podstawie art. 9 i 16 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581) niniejszym oświadczam, że: 1) uzyskałam/uzyskałem od lekarza prowadzącego wyczerpujące, zrozumiałe i przystępne dla mnie informacje o moim stanie zdrowia oraz o proponowanym mi sposobie diagnostyki i leczenia, dotyczącym: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Oświadczam, że przekazane mi informacje zawierały w szczególności: a) przewidywany przebieg leczenia i spodziewane efekty, b) możliwe następstwa, powikłania i skutki uboczne, c) możliwe skutki odmowy lub odsunięcia w czasie proponowanego sposobu diagnostyki/lecznictwa, d) informacje o alternatywnych metodach diagnostycznych lub leczniczych, jeśli takie istnieją, oraz ich przewidywanych następstwach; 2) powyższe informacje zrozumiałam/zrozumiałem, miałam/miałem możliwość zadania pytań i otrzymałam/otrzymałem wyczerpujące odpowiedzi na moje pytania; 3) miałam/miałem możliwość zapoznania się z materiałami informacyjnymi, udostępnionymi przez personel medyczny, dotyczącymi kwestii wskazanych w pkt 1);
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==