237 Praktyczne narzędzia dla gabinetu ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Dane pacjenta: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego Na podstawie art. 9 i 16 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581) niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie świadczenia zdrowotnego: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………… (miejscowość, data i godzina) (czytelny podpis pacjenta) Ponadto oświadczam, że przed wyrażeniem zgody: 1) uzyskałam/uzyskałem od lekarza prowadzącego wyczerpujące, zrozumiałe i przystępne dla mnie informacje o moim stanie zdrowia oraz o proponowanym mi sposobie diagnostyki i leczenia, które zawierały w szczególności: a) przewidywany przebieg leczenia i spodziewane efekty, b) możliwe następstwa, powikłania i skutki uboczne, c) możliwe skutki odmowy lub odsunięcia w czasie proponowanego sposobu diagnostyki/lecznictwa,
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==