238 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY d) informacje o alternatywnych metodach diagnostycznych lub leczniczych, jeśli takie istnieją, oraz ich przewidywanych następstwach; 2) powyższe informacje zrozumiałam/zrozumiałem, miałam/miałem możliwość zadania pytań i otrzymałam/otrzymałem wyczerpujące odpowiedzi na moje pytania; 3) miałam/miałem możliwość zapoznania się z materiałami informacyjnymi, udostępnionymi przez personel medyczny, dotyczącymi kwestii wskazanych w pkt 1); 4) zostałam/zostałem pouczona/pouczony o możliwości odmowy wyrażenia zgody oraz o tym, że na każdym etapie mogę wycofać zgodę na udzielanie świadczeń zdrowotnych; 5) zostałam/zostałem pouczona/pouczony o możliwości wyrażenia zgody za pośrednictwem IKP i skutkach jej złożenia; 6) niezwłocznie powiadomię lekarza o wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia, gdyż może to wpłynąć na przebieg diagnostyki/leczenia, a nierzadko na zmianę w zakresie już wdrożonego leczenia. Oświadczam także, że: 1) przekazałam/przekazałem wszystkie istotne informacje o moim aktualnym stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia i przyjmowanych lekach; 2) niczego nie zataiłam/nie zataiłem oraz nie pominęłam/nie pominąłem; 3) zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o tym, że zatajenie lub podanie niepełnych lub nieprawdziwych informacji o moim aktualnym stanie zdrowia może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie mojego stanu zdrowia i spodziewanych efektów leczenia. ………………………………… ………………………………… (miejscowość, data i godzina) (czytelny podpis pacjenta) Przed podpisaniem ww. zgody potwierdziłam/potwierdziłem tożsamość pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości. ………………………………… ………………………………… (data, godzina) (imię i nazwisko oraz podpis lekarza odbierającego powyższe oświadczenie)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==