239 Praktyczne narzędzia dla gabinetu ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Dane pacjenta: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Zgoda pacjenta na zabieg operacyjny / zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta Na podstawie art. 9, 16 i 18 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581) niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie proponowanego zabiegu operacyjnego/zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko, tj.: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Moja zgoda obejmuje konieczne procedury medyczne, jakie mogą okazać się niezbędne w ocenie personelu medycznego przed zabiegiem/metodą diagnostyki, w trakcie realizacji ww. zabiegu/metody diagnostyki lub bezpośrednio po ich zakończeniu. Mam świadomość, że jeżeli w trakcie wykonywania ww. zabiegu operacyjnego/metody diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby mi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, lekarz ma prawo zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności – gdy nie będzie możliwości niezwłocznie uzyskać mojej zgody. ………………………………… ………………………………… (miejscowość, data i godzina) (czytelny podpis pacjenta)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==