244 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY Przed podpisaniem ww. zgody potwierdziłam/potwierdziłem tożsamość przedstawiciela ustawowego na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości. ………………………………… ………………………………… (data, godzina) (imię i nazwisko oraz podpis lekarza odbierającego powyższe oświadczenie)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==