245 Praktyczne narzędzia dla gabinetu ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Dane pacjenta: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Dane opiekuna faktycznego: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Zgoda na badanie pacjenta małoletniego/ubezwłasnowolnionego Na podstawie art. 9, 16 i 17 ust. 2 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581), działając jako opiekun faktyczny pacjenta małoletniego/ubezwłasnowolnionego, niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na badanie pacjenta, którego stan zdrowia wymaga przeprowadzenia badania i oceny zasadności podjęcia dalszych działań, jakie zostaną uznane za konieczne. Opis badania: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że jako opiekun faktyczny sprawuję, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. Kontakt z przedstawicielem ustawowym pacjenta jest obecnie niemożliwy. ………………………………… ………………………………… (miejscowość, data i godzina) (czytelny podpis przedstawiciela faktycznego)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==