246 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY Ponadto oświadczam, że przed wyrażeniem zgody: 1) uzyskałam/uzyskałem od lekarza prowadzącego wyczerpujące, zrozumiałe i przystępne dla mnie informacje o stanie zdrowia pacjenta oraz o badaniu pacjenta; 2) powyższe informacje zrozumiałam/zrozumiałem, miałam/miałem możliwość zadania pytań i otrzymałam/otrzymałem wyczerpujące odpowiedzi na moje pytania; 3) miałam/miałem możliwość zapoznania się z materiałami informacyjnymi, udostępnionymi przez personel medyczny, dotyczącymi kwestii wskazanych w pkt 1); 4) zostałam/zostałem pouczona/pouczony o możliwości odmowy wyrażenia zgody oraz o tym, że na każdym etapie mogę wycofać zgodę na badanie. Oświadczam także, że: 1) przekazałam/przekazałem wszystkie istotne informacje o aktualnym stanie zdrowia pacjenta, przebiegu dotychczasowego leczenia i przyjmowanych lekach; 2) niczego nie zataiłam/nie zataiłem oraz nie pominęłam/nie pominąłem; 3) zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o tym, że zatajenie lub podanie niepełnych lub nieprawdziwych informacji o aktualnym stanie zdrowia pacjenta może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie stanu zdrowia pacjenta i spodziewanych efektów leczenia. ………………………………… ………………………………… (miejscowość, data i godzina) (czytelny podpis przedstawiciela faktycznego) Przed podpisaniem ww. zgody potwierdziłam/potwierdziłem tożsamość opiekuna faktycznego na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości. ………………………………… ………………………………… (data, godzina) (imię i nazwisko oraz podpis lekarza odbierającego powyższe oświadczenie)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==