38 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY – dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu, – opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, – zalecenia, – informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach, – informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych, f) datę dokonania wpisu, g) oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3; 2) zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. Zgodnie z § 62 ust. 2 r.r.d. fizjoterapeuta wykonujący indywidualną praktykę fizjoterapeutyczną wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2 r.r.d. Kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy, o czym stanowi § 62 ust. 3 r.r.d. Poza formą prowadzenia dokumentacji medycznej oraz jej zakresem istotną kwestią jest sposób dokonywania wpisów oraz ich ewentualnej modyfikacji. Niektórych rodzajów wpisów w dokumentacji medycznej może dokonywać jedynie określony personel medyczny. Takie obowiązki wynikają wprost z przepisów prawa, np. § 18 r.r.d.: • wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem, • wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę, • wpisy i inne zmiany w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, położną, pielęgniarkę lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==