39 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej Zgodnie z § 4 ust. 1 r.r.d. wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Co istotne, wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej. Nie ulega wątpliwości, że dokumentację w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem. Natomiast dokumentację medyczną prowadzoną w postaci elektronicznej podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym (ePUAP), podpisem osobistym (zaawansowanym podpisem z wykorzystaniem dowodu osobistego z warstwą elektroniczną) albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. Do częstych wątpliwości pojawiających się w praktyce prowadzenia dokumentacji medycznej należy kwestia usuwania wpisów. Zgodnie z § 4 ust. 6 r.r.d. wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 pkt 3 r.r.d. Jak stanowi § 6 r.r.d., strony wydruku dokumentacji oraz strony dokumentacji w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. Uregulowano, iż pierwsza strona wydruku dokumentacji indywidualnej oraz pierwsza strona dokumentacji w postaci papierowej zawierają oznaczenie pacjenta zgodnie z § 10 pkt 2 r.r.d., a kolejne strony – co najmniej imię (imiona) i nazwisko pacjenta. Co ważne, do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==