40 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY rehabilitacyjnego (§ 6 ust. 4 r.r.d.). Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, z zastrzeżeniem § 15 ust. 5 r.r.d. (chodzi o dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, którą zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie). W przypadku załączenia cyfrowego odwzorowania dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowania zawartych w udostępnionej dokumentacji informacji, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego lub pielęgnacyjnego, dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej jest zwracana pacjentowi. W przypadku braku możliwości zwrotu dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej może być zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta (§ 6 ust. 6 r.r.d.). Dodatkowo, ustawodawca w § 7 ust. 1 r.r.d. określił, iż w dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. Treść po nowelizacji z 1 stycznia 2026 r.: „W dokumentacji wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według obowiązującej Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych”. Ponadto, na podstawie § 7 ust. 2 r.r.d., w dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia. W związku z postępującą cyfryzacją sektora ochrony zdrowia istnieje możliwość składania przez pacjenta oświadczeń z wykorzystaniem funkcjonalności zapewnionych przez Internetowe Konto Pacjenta. Zgodnie z § 8 r.r.d. w indywidualnej wewnętrznej dokumentacji medycznej należy zamieścić oświadczenia pacjenta: 1) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==