84 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY 17. W ramach weryfikacji tożsamości osoby dzwoniącej nie należy dokonywać nadmiernego pozyskiwania danych. Zastosowanie ustalonego i zgodnego z ww. wytycznymi sposobu weryfikacji przez podmiot leczniczy osoby kontaktującej się na odległość sprawi, że podmioty lecznicze (administratorzy) będą działać zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych, w efekcie czego będą zabezpieczone przed ewentualną odpowiedzialnością z tytułu niezgodnego z prawem przetwarzania danych. Wzór upoważnienia do udostępnienia dokumentacji medycznej Upoważnienie Ja, niżej podpisany(-a): Imię i nazwisko pacjenta: ........................................................................................ PESEL: ....................................................................................................................... Adres: ......................................................................................................................... Telefon/e-mail (opcjonalnie): .................................................................................. udzielam upoważnienia: Imię i nazwisko osoby upoważnionej: ................................................................... PESEL: ....................................................................................................................... Stopień pokrewieństwa/relacja: ............................................................................ Adres: ......................................................................................................................... do: wglądu w moją dokumentację medyczną, uzyskania jej kopii, wyciągów, odpisów oraz skanów, odbioru oryginałów w przypadkach przewidzianych prawem. Upoważnienie obowiązuje: do czasu odwołania do dnia: ............................................ Upoważnienie obejmuje również dostęp po mojej śmierci: tak nie ............................................. (data, podpis pacjenta)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==