Dotacje oświatowe bez błędów. Edycja 2026

85 Ochrona danych pacjenta (RODO w praktyce gabinetu lekarskiego) Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko: ..................................................................................................... PESEL: ....................................................................................................................... Adres: ......................................................................................................................... Telefon/e-mail (opcjonalnie): .................................................................................. Jako:  pacjent  przedstawiciel ustawowy  osoba upoważniona  osoba bliska po śmierci pacjenta  inny podmiot uprawniony (jaki?): ................................................................... Wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej: Imię i nazwisko pacjenta: ........................................................................................ PESEL: ....................................................................................................................... Zakres żądanej dokumentacji:  pełna dokumentacja  dokumentacja z okresu: ...................................................................................  dokumentacja dotycząca: ................................................................................ Forma udostępnienia:  do wglądu w placówce  kopia papierowa  skan/kopia elektroniczna  nośnik elektroniczny  elektroniczny system (jeśli dostępny) Sposób odbioru:  osobisty  przez osobę upoważnioną  przesłanie elektroniczne  przesyłka pocztowa Uzasadnienie (opcjonalnie): ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ............................................. (data, podpis pacjenta) Wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej

Made with FlippingBook

RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==