159 Dokumentacja medyczna w toku kontroli 3) dokumentację medyczną powinno sporządzać się na bieżąco, w miarę możliwości tuż po wykonaniu określonego świadczenia medycznego; 4) każdy wpis musi zawierać podpis lekarza i datę, powinien być w taki sposób sporządzony, aby można było bez trudu zidentyfikować zarówno osobę dokonującą wpisu, jak i czas jego wykonania; 5) żaden element z dokumentacji medycznej nie powinien być usunięty, jedynie skreślony i opatrzony datą i podpisem lekarza – jeżeli zapis jest błędny; 6) uzupełnianie dokumentacji medycznej również powinno odbywać się na tych samych zasadach, czyli data uzupełnienia oraz podpis osoby dokonującej uzupełnienia, a także – jeżeli uzupełnienie nastąpiło po kilku dniach – krótkie uzasadnienie tego faktu. Dodatkowe obowiązki związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej to: 1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą; 2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji; 3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych; 4) identyfikacja osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych; 5) informacja o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany; 6) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji; 7) możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym; 8) funkcjonalność wydruku dokumentacji. Należy pamiętać, iż żaden wpis z dokumentacji medycznej nie może zostać usunięty, jeżeli dokonano błędnego wpisu – trzeba go skreślić i opatrzyć datą (godziną) i podpisem osoby, która dokonała zmiany, a także krótko omówić skreślenie.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==