20 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY 1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres miejsca zamieszkania, e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; 2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 4) datę sporządzenia; 5) informację o wydaniu opinii albo orzeczenia, jeżeli pacjent wniósł sprzeciw wobec takiej opinii. Trzeba pamiętać, iż brak któregokolwiek z ww. elementów oznacza, że dany dokument nie jest dokumentem medycznym. Uszczegółowienie zakresu oraz rodzaje dokumentacji medycznej określają przepisy r.r.d., znowelizowanego m.in. rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 lipca 2025 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania16. Zmiany dotyczyły § 44 i § 46 r.r.d. Kolejna zmiana przepisów wprowadzona została rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2025 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania17 (nowelizacja ta obowiązuje od 1 stycznia 2026 r.). Zmiany dotyczyły § 7, § 9, § 10, § 16 i § 21 r.r.d. 16 Dz. U. z 2025 r., poz. 931. 17 Dz. U. z 2025 r., poz. 1853.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==