21 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej Zgodnie z § 2 r.r.d. na dokumentację medyczną składa się: a) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; b) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. W podmiotach leczniczych prowadzi się zarówno dokumentację zbiorczą, jak i indywidualną. Lekarze, pielęgniarki, położne i fizjoterapeuci udzielający świadczeń zdrowotnych poza zakładem prowadzą wyłącznie indywidualną dokumentację medyczną. Przepis § 2 r.r.d. szczegółowo reguluje jaka dokumentacja wchodzi w zakres tzw. dokumentacji indywidualnej wewnętrznej – przeznaczonej na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz dokumentacji indywidualnej zewnętrznej – przeznaczonej na potrzeby pacjenta. I tak, zgodnie z przepisami dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią: • historia zdrowia i choroby, • historia choroby, • karta noworodka, • karta segregacji medycznej, • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, • karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, • karta wizyty patronażowej, • karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, • karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego, • karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, • karta medycznych czynności ratunkowych, • karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, • karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2023 r., poz. 1284, 909 i 1938), • karta transportu medycznego, • karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”, • karta zlecenia transportu lotniczego, • karta przebiegu znieczulenia, • karta obserwacji, • karta obserwacji porodu, • wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem,
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==