233 Praktyczne narzędzia dla gabinetu ……………………… (miejscowość, data) …………………………………………………………………… (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) Dane pacjenta: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Dane przedstawiciela ustawowego: ……………………………………… (imię, nazwisko) ……………………………………… (PESEL) ……………………………………… (adres) Oświadczenie przedstawiciela ustawowego małoletniego pacjenta Niniejszym oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym – matką/ojcem małoletniego pacjenta ……………………………………………….., wiek pacjenta: ………………., przysługuje mi pełna władza rodzicielska nad małoletnim pacjentem. ………………………………………… (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie) ………………………………………… (miejscowość, data, podpis rodzica)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==