31 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej 7) obciążeniach dziedzicznych; 8) orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem. Na podstawie § 53 ust. 4 r.r.d. historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4 r.r.d., tj.: 1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego; 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach; 5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne; 6) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 7) wyniki konsultacji; 8) opis innych udzielonych świadczeń zdrowotnych; 9) adnotacje o zleceniu transportu sanitarnego; 10) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy; 11) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń, zgodnie z § 10 pkt 3. Na podstawie § 53 ust. 5 r.r.d. historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące: 1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożeń zdrowia w miejscu pracy lub nauki, 2) zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania – jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==