PLACÓWKI I GABINETY MEDYCZNE dokumentacja medyczna i zgody Kontrole, udostępnianie, archiwizacja i prowadzenie dokumentacji medycznej w świetle aktualnych przepisów prawa EDYCJA 2026
DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY Kontrole, udostępnianie, archiwizacja i prowadzenie dokumentacji medycznej w świetle aktualnych przepisów prawa EDYCJA 2026
DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY Kontrole, udostępnianie, archiwizacja i prowadzenie dokumentacji medycznej w świetle aktualnych przepisów prawa Autorki: Małgorzata Jaśkiewicz-Reichard, Aleksandra Mrotek, Justyna Papierska-Mazurek, Monika Zygmunt-Jakuć Opiekun merytoryczny: Marta Golon Nadzór wydawniczy: Zuzanna Blandzińska, Edyta Mirecka, Maria Podemska, Klaudia Stanisławiak-Kurdzieko Korekta: Sebastian Surendra Łamanie: Marek Ziach © by Forum Media Polska Sp. z o.o., Poznań 2026 ISBN 978-83-260-5996-4 Art. nr 3008 / BO-000001 2026-04 Wydawca: Forum Media Polska Sp. z o.o. ul. Polska 13, 60-595 Poznań NIP 781-15-51-223 e-mail: bok@forum-media.pl tel. 61 66 55 800 www.e-forum.pl
3 Spis treści SPIS TREŚCI WSTĘP ................................................................................................... 5 ROZDZIAŁ 1 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej ......... 9 ROZDZIAŁ 2 Ochrona danych pacjenta (RODO w praktyce gabinetu lekarskiego) . ................................................................................................. 63 1. Zasady udostępniania dokumentacji pacjentowi i osobom trzecim – instrukcje i procedury ..........................................................63 2. Wytyczne PUODO w sprawie realizacji przez osoby uprawnione prawa do informacji o stanie zdrowia pacjenta na odległość ...........................................................................................75 3. Procedury ................................................................................................86 4. Najczęstsze naruszenia w gabinetach lekarskich – jak ich unikać? .......................................................................................87 5. Prawidłowa archiwizacja – terminy przechowywania i sposoby zabezpieczenia dokumentacji ............................................92 6. Jak reagować na incydenty bezpieczeństwa? .................................101 7. Procedura postępowania personelu w przypadku naruszenia ochrony danych osobowych ...............................................................113 8. Jak przygotować się na kontrolę PUODO? ......................................116 9. Podsumowanie .....................................................................................119 ROZDZIAŁ 3 Nowelizacja przepisów dotyczących zgód oraz zgody pacjentów w praktyce gabinetu . ............................................................ 125
4 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY ROZDZIAŁ 4 Dokumentacja medyczna w toku kontroli ............................................ 155 ROZDZIAŁ 5 Praktyczne narzędzia dla gabinetu ........................................................ 191 1. Pytania i odpowiedzi ...........................................................................191 2. Rozporządzenia Ministra Zdrowia .....................................................216 3. Checklisty .............................................................................................222 4. Wzory dokumentów .............................................................................226 BIBLIOGRAFIA . .............................................................................. 251
5 Wstęp WSTĘP Niniejsza publikacja poświęcona jest nowelizacji obowiązków przewidzianych prawem dla prowadzących gabinety lekarskie, związanych z postępującą cyfryzacją sektora zdrowia, prowadzeniem dokumentacji medycznej pacjentów oraz dokumentowaniem zgód pacjentów na udzielane im świadczenia zdrowotne. Prowadzenie dokumentacji medycznej pacjentów w sposób prawidłowy oraz szczególna staranność w wykonaniu wszystkich obowiązków związanych z uzyskaniem świadomej zgody pacjenta na interwencję medyczną mają znaczenie nie tylko dla zachowania w placówce medycznej wszystkich praw pacjenta, ale są istotne dla szeroko rozumianego bezpieczeństwa prawnego osób wykonujących zawód medyczny. Znowelizowane w latach 2024 i 2025 akty prawne – m.in. ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia1 oraz ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta2 – wprowadziły nowe obowiązki w zakresie prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej, a także doprecyzowały zasady uzyskiwania i dokumentowania zgód pacjentów na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Ostatnie zmiany legislacyjne związane z cyfryzacją sektora ochrony zdrowia obowiązują od 1 stycznia 2026 r. Wprowadzone przez ustawodawcę zmiany mają realny wpływ na funkcjonowanie gabinetów lekarskich ze względu na liczne obowiązki związane z wykorzystaniem systemów informatycznych w ochronie 1 T.j. Dz. U. z 2025 r., poz. 302 z późn. zm. 2 T.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581.
6 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY zdrowia. Sprostanie wymogom nałożonym przez przepisy prawa oznacza konieczność weryfikacji przez lekarza stosowanych procedur prowadzenia dokumentacji medycznej, także w postaci elektronicznej, prawidłowego zabezpieczenia dokumentacji medycznej, dostosowania oprogramowania używanego w gabinecie do aktualnych wymogów, jak również przeszkolenie pracowników i współpracowników. Nowe zasady obejmują wszystkie podmioty zobowiązane do prowadzenia dokumentacji medycznej – w tym małe i średnie przedsiębiorstwa działające w sektorze ochrony zdrowia.
ROZDZIAŁ 1
9 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej adw. Justyna Papierska-Mazurek NOWELIZACJA PRZEPISÓW DOTYCZĄCYCH DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Skorelowane z obowiązkiem prowadzenia przez lekarza dokumentacji medycznej pacjenta jest ustawowe prawo pacjenta do dokumentacji medycznej oraz prawo do ochrony danych osobowych zawartych w tej dokumentacji. Standardy ochrony danych zgromadzonych w dokumentacji medycznej są wyznaczone przez normy prawa międzynarodowego, prawa europejskiego i prawa krajowego. Do międzynarodowych standardów w zakresie prawa do ochrony danych medycznych zalicza się art. 12 Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka z 10 grudnia 1948 r., zgodnie z którym nikt nie będzie podlegał arbitralnej ingerencji w jego życie prywatne i każdy ma prawo do ochrony prawnej przeciwko takiej ingerencji. Deklaracja ta uznawana jest za szczególne źródło prawa międzynarodowego, chociaż nie ma charakteru aktu prawnego1. Aktem prawnym mającym znaczenie dla prawa do ochrony danych medycznych jest natomiast Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych otwarty do podpisu w Nowym Jorku dnia 19 grudnia 1966 r.2. W art. 17 tego aktu przewidziano, iż nikt nie może być narażony na samowolną lub bezprawną ingerencję w jego życie prywatne i każdy ma prawo do ochrony prawnej przed tego rodzaju ingerencjami. W dalszej kolejności wymienić należy art. 8 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności sporządzonej w Rzymie dnia 4 listopada 1950 r., zmienionej następnie Protokołami nr 3, 5 i 8 1 E. Bielak-Jomaa, M. Ćwikiel, [w:] Prawa pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta. Komentarz, red. D. Karkowska, Warszawa 2021, art. 23. 2 Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167.
10 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY oraz uzupełnionej Protokołem nr 23, który przewiduje, iż każdy ma prawo do poszanowania swojego życia prywatnego i rodzinnego, swojego mieszkania i swojej korespondencji. Konwencja zastrzega, iż niedopuszczalna jest ingerencja władzy publicznej w korzystanie z tego prawa, z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez ustawę i koniecznych w demokratycznym społeczeństwie z uwagi na bezpieczeństwo państwowe, bezpieczeństwo publiczne lub dobrobyt gospodarczy kraju, ochronę porządku i zapobieganie przestępstwom, ochronę zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności innych osób. Jednocześnie w art. 14 Konwencja wprowadza zakaz dyskryminacji w korzystaniu z praw i wolności, do jakich zalicza się prawo do informacji. Prawo dostępu do danych zgromadzonych w dokumentacji medycznej stanowiło również przedmiot wyroków wydawanych przez Europejski Trybunał Praw Człowieka, w których podkreślono prawo dostępu do danych medycznych oraz obowiązek państwa w zapewnieniu skutecznej procedury urzeczywistniającej to prawo4. Na gruncie prawa unijnego zauważyć trzeba art. 7 Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej, poświęcony prawu do poszanowania życia prywatnego oraz art. 8 dotyczący prawa do ochrony danych osobowych. Z kolei Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej5, w art. 4 ust. 2 lit. e) zobowiązuje państwo członkowskie Unii Europejskiej do zapewnienia ochrony podstawowego prawa do prywatności w odniesieniu do przetwarzania danych osobowych, zgodnie z krajowymi środkami wdrażającymi unijne przepisy z zakresu ochrony danych osobowych. W art. 4 ust. 2 lit. f) przewidziano, iż w celu zapewnienia ciągłości opieki pacjenci, którzy skorzystali z leczenia, powinni być uprawnieni do wglądu do pisemnej lub elektronicznej dokumentacji medycznej tego leczenia i otrzymać co najmniej jedną kopię tej dokumentacji, zgodnie z krajowymi środkami wdrażającymi unijne przepisy o ochronie danych osobowych. Na gruncie krajowych regulacji prawnych podstawę praw pacjenta do informacji i ochrony jego prywatności wyznaczają przede wszystkim przepisy Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.6 3 Dz. U. z 1993 r. Nr 61, poz. 284 z późn. zm. 4 E. Bielak-Jomaa, M. Ćwikiel, [w:] Prawa pacjenta… 5 Dz. U. UE. L. z 2011 r., Nr 88, s. 45 z późn. zm. 6 Dz. U. z 1997 r., Nr 78, poz. 483 z późn. zm.
11 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej (dalej: „Konstytucja RP”). Kluczowe znaczenie w tej materii mają art. 47 i 51 Konstytucji RP statuujące prawo do ochrony prywatności oraz prawo ochrony danych osobowych. Z treścią przywołanego art. 51 Konstytucji RP koreluje art. 23 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta7 (dalej: „u.p.p.”), który stanowi, że dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych. Uprawnienie dostępu pacjenta do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych wynika natomiast z art. 23 ust. 1 u.p.p. Nie ulega wątpliwości, iż prawo do dokumentacji medycznej stanowi jedno z fundamentalnych praw pacjenta w polskim porządku prawnym oraz element uprawnienia pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, metodach diagnostycznych i leczniczych, następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Omawiany przepis należy rozumieć jako prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, jak również prawo do ochrony jego danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej. Ze względu na doniosłą rolę prawa pacjenta do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych na podmioty wykonujące działalność leczniczą ustawodawca nałożył wiele prawem przewidzianych obowiązków związanych z prowadzeniem, przechowywaniem, udostępnianiem oraz ochroną danych zawartych w dokumentacji medycznej. Ustawodawca nałożył na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, czyli na podmiot leczniczy i podmiot wykonujący działalność leczniczą, a więc także na lekarza (art. 3 ust. 1 pkt 5 u.p.p.), obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej oraz zapewnienia ochrony danych w niej zawartych (art. 23 ust. 2 i art. 24 ust. 1 u.p.p.). Zgodnie z art. 24 ust. 1 u.p.p. podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w u.p.p. oraz w ustawie 7 T.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581.
12 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązane prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną oraz zapewniać ochronę danych w niej zawartych bez względu na to, czy świadczeń udziela podmiot leczniczy, czy udzielane są w ramach praktyk zawodowych oraz czy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma status świadczeniodawcy. W doktrynie wskazuje się, że regulacja z art. 24 ust. 1 u.p.p. nakazuje podmiotowi spełnienie łącznie wskazanych w nim obowiązków: • prowadzenie dokumentacji medycznej, • przechowywanie dokumentacji medycznej, • udostępnianie dokumentacji medycznej, • zapewnienie ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa8. Do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej w celu ochrony zdrowia, udzielania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnienia bezpieczeństwa tego systemu, są uprawnione: 1) osoby wykonujące zawód medyczny; 2) inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych. Czy zatem przetwarzać dane zawarte w dokumentacji medycznej mogą również osoby wykonujące czynności związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej pacjentów uprawnionym podmiotom, zajmujące się archiwizowaniem dokumentacji medycznej albo sekretarki medyczne? Sekretarka medyczna nie jest osobą wykonującą zawód medyczny, zatem zgodnie z art. 24 ust. 2 pkt 2 u.p.p. dostęp do systemu 8 E. Bielak-Jomaa, M. Ćwikiel, [w:] Prawa pacjenta..., art. 24.
13 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej dokumentacji medycznej wymaga stosownego upoważnienia udzielonego przez administratora danych. Sekretarka medyczna będzie mogła przetwarzać dane zawarte w dokumentacji medycznej, zgodnie ze swoim zakresem obowiązków, jeśli jest osobą wykonującą czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych lub czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna. Przetwarzanie danych następuje na podstawie udzielonego wcześniej upoważnienia. Na gruncie u.p.p. zagwarantowano pacjentowi prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. Obowiązek zachowania tajemnicy informacji na mocy art. 24 ust. 3 i 6 u.p.p. rozszerzono na każdą osobę przetwarzającą dane medyczne i zobligowano ją do zachowania w tajemnicy wszystkich informacji o pacjencie, które pozyskała w związku z wykonywaniem swoich obowiązków, także po śmierci pacjenta. Do przepisów prawa regulujących kwestie ochrony danych w dokumentacji medycznej obok u.p.p. należy również m.in. ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia9 (dalej: „u.s.i.o.z.”), która określa organizację i zasady działania systemu informacji w ochronie zdrowia. W systemie informacji są przetwarzane dane niezbędne do prowadzenia polityki zdrowotnej państwa, podnoszenia jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz finansowania zadań z zakresu ochrony zdrowia. W odniesieniu do dokumentacji medycznej szczególną rolę w polskim systemie prawnym odgrywają akty wykonawcze, tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania10, jak również rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej11. Oba akty wykonawcze poddawane były nowelizacjom związanym z postępującą informatyzacją sektora służby zdrowia. Ostatnie zmiany w przepisach odnoszące się do dokumentacji medycznej miały miejsce 9 T.j. Dz. U. z 2025 r., poz. 302 z późn. zm. 10 T.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 798 z późn. zm. 11 T.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1851 z późn. zm.
14 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY w 2025 r., a najnowsze obowiązki weszły w życie z dniem 1 stycznia 2026 r. w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2025 r., zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania12. Należy omówić podstawowe pojęcia oraz zasady związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej, która w zdecydowanej większości podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych prowadzona jest już chociaż częściowo w postaci elektronicznej, zwłaszcza dla „nowych” pacjentów. Trzeba podkreślić, że dokumentacja w postaci elektronicznej stanowi dzisiaj podstawową, wyjściową formę prowadzenia dokumentacji medycznej w placówce medycznej. Paragraf 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania13 (dalej: „r.r.d.”), określa, że dokumentacja medyczna jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Dokument prowadzony w jednej z ww. postaci, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich (§ 1 ust. 1–3 r.r.d.). W konsekwencji należy przyjąć, że dokumentacja medyczna jest obecnie prowadzona w postaci elektronicznej, a papierowe dokumenty stanowią w gabinecie lekarskim wyjątek. Tym bardziej istotne jest zapewnienie bezpieczeństwa nie tylko dokumentacji papierowej, ale również prowadzonej w postaci elektronicznej. W tym miejscu kluczowe znaczenie ma informacja, iż od dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej należy odróżnić „elektroniczną dokumentację medyczną”, dalej również: „EDM”, uregulowaną przepisami u.s.i.o.z. Ustawodawca określił, iż elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) jest prowadzona w formatach zamieszczonych w Biuletynie Informacji Publicznej ministra właściwego do spraw zdrowia. Ustawowo uregulowano rodzaj dokumentów stanowiących elektroniczną dokumentację medyczną. Uwagi na 12 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2025 r., poz. 1853). 13 T.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 798 z późn. zm.
15 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej temat prowadzenia EDM znajdują się w dalszej części niniejszego opracowania. W celu realizacji prawa dostępu pacjenta do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób przewidziany w powyższych ustawach, jak również zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji (art. 24 u.p.p.). W konsekwencji, prowadząc dokumentację medyczną, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych musi czynić to w sposób zgodny z przepisami prawa oraz gwarantujący jej bezpieczeństwo. Oznacza to, iż każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą (zarówno duży podmiot prowadzący leczenie szpitalne, jak i jednoosobowa działalność prowadzona przez osobę wykonującą zawód medyczny) powinien zadbać o zawarcie umowy z dostawcą dedykowanego systemu umożliwiającego wytwarzanie, prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej zapisywanej na odpowiednim informatycznym nośniku danych. Rekomendowany jest staranny wybór dostawcy oprogramowania dla gabinetu lekarskiego. W rozumieniu r.r.d. dokumentację medyczną uważa się za zabezpieczoną, jeżeli spełnione są łącznie następujące warunki: 1) zapewniono dostępność wyłącznie osobom uprawnionym (głównie osobom wykonującym zawód medyczny oraz innym osobom wykonującym czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu na podstawie upoważnienia administratora danych); 2) zastosowano metody i środki ochrony dokumentacji medycznej, których skuteczność w czasie zastosowania jest powszechnie uznana (np. tworzenie, przechowywanie i testowanie kopii zapasowych, zarządzanie aktualizacjami, kontrola dostępu i zarządzanie tożsamością, bezpieczeństwo stacji roboczych serwerów i urządzeń końcowych, ochrona poczty elektronicznej, wprowadzanie procedur reagowania na incydenty, wprowadzenie polityki bezpieczeństwa i zgodności, zabezpieczenie dostępu zdalnego, kontrola wymiany danych z podmiotami trzecimi, zabezpieczenia fizyczne, szkolenia pracowników i budowanie świadomości).
16 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY Zaleca się stworzenie systemów (procedur) zabezpieczających dokumentację i system informatyczny. Ustawodawca w § 1 r.r.d. określił, że zabezpieczenie dokumentacji wymaga w szczególności: 1) systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem; 2) opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania; 3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy; 4) dbałości o aktualizację oprogramowania; 5) bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów; 6) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. Natomiast system teleinformatyczny, w którym prowadzona jest dokumentacja medyczna, powinien zapewniać: 1) integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur; 2) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych; 3) wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych; 4) informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany; 5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji; 6) możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b
17 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2023 r., poz. 2465), a w przypadku ich braku – możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach; 7) możliwość wydruku dokumentacji; 8) możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym. Wprowadzając w gabinecie lekarskim system dla prowadzenia dokumentacji medycznej, należy uwzględnić wymogi i standardy określone dla wspomnianej już „elektronicznej dokumentacji medycznej”. Należy upewnić się, czy oprogramowanie pozwala na wykonanie „digitalizacji dokumentacji medycznej”, czyli zmiany postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną. Proces digitalizacji to inaczej wprowadzenie do pamięci komputera materiałów tradycyjnych: drukowanych lub rękopiśmiennych, w postaci danych cyfrowych metodą skanowania14. Podstawą wykonania digitalizacji jest art. 13b u.s.i.o.z. Digitalizacja dokumentacji medycznej następuje przez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu. Z możliwości digitalizacji dokumentacji medycznej wyłączona została dokumentacja medyczna będącej materiałem archiwalnym w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r., poz. 164). Trzeba przy tym odróżnić „digitalizację dokumentacji medycznej”, o której mowa w przepisach u.s.i.o.z., od „prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej”. Zmiana sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej przez przejście na postać elektroniczną dotyczy zmiany sposobu jej prowadzenia w przyszłości. Natomiast proces digitalizacji dokumentacji medycznej odnosi się do zmiany postaci dokumentacji 14 I. Kaczorowska-Kossowska, Digitalizacja dokumentacji medycznej przez świadczeniodawców, LEX/el. 2020.
18 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY medycznej wcześniej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną. Digitalizacja dokumentacji medycznej wytworzonej wcześniej w postaci papierowej stanowi obecnie uprawnienie podmiotu prowadzącego dokumentację medyczną, nie jest obowiązkiem. Oznacza to, że placówka posiadająca dokumentację medyczną wytworzoną w postaci papierowej może nadal przechowywać ją w tej formie przez okres prawem wymagany. Możliwe jest przeprowadzenie procesu digitalizacji dokumentacji etapowo, rozkładając ten proces w czasie, aby nie dezorganizował bieżącej pracy placówki medycznej. Odnosząc się do warunków technicznych digitalizacji dokumentacji medycznej, trzeba podkreślić, że ustawodawca nie określił programu, w jakim przeprowadzona ma zostać digitalizacja. Niewątpliwie jednak wybrany przez placówkę program powinien umożliwiać zaopatrzenie odwzorowania cyfrowego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Osoba dokonująca digitalizacji i autoryzująca odwzorowane pliki powinna posiadać stosowne upoważnienie, albowiem czynność digitalizacji wiąże się z dostępem do dokumentacji medycznej. Co istotne, dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu. W konsekwencji odwzorowanie cyfrowe przeprowadzone zgodnie z przepisami pozwala skutecznie obronić się przed zarzutem braku oryginału dokumentacji. Ustawodawca nałożył na placówkę medyczną dokonującą digitalizacji dokumentacji medycznej obowiązek poinformowania pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana, o digitalizacji dokumentacji medycznej oraz możliwości odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej we wskazanym terminie, nie krótszym niż 1 rok od dnia przekazania informacji. Prawo do odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej przysługuje usługobiorcy (pacjentowi), jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez usługobiorcę, a po śmierci usługobiorcy także osobie bliskiej.
19 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej Jeżeli chodzi o sposób powiadomienia pacjenta, zaleca się zawiadomienie w formie pisemnej – listem poleconym lub przekazane pacjentowi osobiście (np. podczas wizyty), z potwierdzeniem przyjęcia w postaci podpisu pacjenta i daty. Kluczowe jest ustalenie daty udzielenia pacjentowi informacji związanych z digitalizacją, albowiem ma to wpływ na dopuszczalność przekazania zdigitalizowanych dokumentów do zniszczenia. Upływ terminu 1 roku ustawa nakazuje liczyć od dnia powiadomienia, którym jest odebranie informacji od pacjenta. Ze względów dowodowych nie zaleca się przekazywania powiadomień telefonicznie lub poprzez wiadomość SMS, trudność stanowi tu faktyczny brak możliwości zweryfikowania personaliów odbiorcy. W doktrynie wskazuje się, że nie ma obowiązku uzyskania od pacjenta jakiegokolwiek oświadczenia o rezygnacji z odbioru dokumentów czy też przyzwolenia na ich zniszczenie. Prawo do likwidacji dokumentów powstaje z mocy prawa, z dniem następującym po dniu, w którym upłynął roczny termin do odbioru dokumentów15. Niewątpliwie możliwość skanowania, a następnie likwidacji dokumentacji papierowej zgodnie z obowiązującymi przepisami stanowi udogodnienie dla placówek medycznych. Proces digitalizacji związany jest jednak z obowiązkiem monitorowania skuteczności zawiadomień, upływu terminów do odbioru dokumentacji, a następnie likwidacji dokumentacji, która nie została odebrana przez pacjenta lub osobę uprawnioną. Na gruncie niniejszego opracowania omówienia wymaga także zakres dokumentacji medycznej. Zgodnie z art. 23 ust. 1 u.p.p. dokumentacja medyczna obejmuje informacje o stanie zdrowia pacjenta i o udzielanych mu świadczeniach medycznych. Zakres ten doprecyzowuje art. 25 u.p.p., który wskazuje, jakie dane i informacje powinno znaleźć się w prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej. Minimalne warunki dla treści dokumentacji medycznej wyznacza art. 25 ust. 1 i 2 u.p.p., zgodnie z którym dokumentacja medyczna zawiera co najmniej: 15 Tamże.
20 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY 1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres miejsca zamieszkania, e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; 2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 4) datę sporządzenia; 5) informację o wydaniu opinii albo orzeczenia, jeżeli pacjent wniósł sprzeciw wobec takiej opinii. Trzeba pamiętać, iż brak któregokolwiek z ww. elementów oznacza, że dany dokument nie jest dokumentem medycznym. Uszczegółowienie zakresu oraz rodzaje dokumentacji medycznej określają przepisy r.r.d., znowelizowanego m.in. rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 lipca 2025 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania16. Zmiany dotyczyły § 44 i § 46 r.r.d. Kolejna zmiana przepisów wprowadzona została rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2025 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania17 (nowelizacja ta obowiązuje od 1 stycznia 2026 r.). Zmiany dotyczyły § 7, § 9, § 10, § 16 i § 21 r.r.d. 16 Dz. U. z 2025 r., poz. 931. 17 Dz. U. z 2025 r., poz. 1853.
21 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej Zgodnie z § 2 r.r.d. na dokumentację medyczną składa się: a) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; b) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. W podmiotach leczniczych prowadzi się zarówno dokumentację zbiorczą, jak i indywidualną. Lekarze, pielęgniarki, położne i fizjoterapeuci udzielający świadczeń zdrowotnych poza zakładem prowadzą wyłącznie indywidualną dokumentację medyczną. Przepis § 2 r.r.d. szczegółowo reguluje jaka dokumentacja wchodzi w zakres tzw. dokumentacji indywidualnej wewnętrznej – przeznaczonej na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz dokumentacji indywidualnej zewnętrznej – przeznaczonej na potrzeby pacjenta. I tak, zgodnie z przepisami dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią: • historia zdrowia i choroby, • historia choroby, • karta noworodka, • karta segregacji medycznej, • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, • karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, • karta wizyty patronażowej, • karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, • karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego, • karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, • karta medycznych czynności ratunkowych, • karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, • karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2023 r., poz. 1284, 909 i 1938), • karta transportu medycznego, • karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”, • karta zlecenia transportu lotniczego, • karta przebiegu znieczulenia, • karta obserwacji, • karta obserwacji porodu, • wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem,
22 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY • protokół operacyjny, • okołooperacyjna karta kontrolna, • dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. Natomiast do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej zaliczeniu podlega: • skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, • skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, • skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19, • karta przebiegu ciąży, • książeczka zdrowia dziecka, • karta informacyjna z leczenia szpitalnego, • karta segregacji medycznej – w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3, • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 146), • Indywidualny Plan Opieki Medycznej, • książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, • Karta Szczepień, • karta medycznych czynności ratunkowych, • karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, • zaświadczenie, orzeczenie, opinia, • dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. Ustawodawca wprowadził też zasadę, że w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji
23 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dodatkowo, § 10 r.r.d. określa jakie dane zawiera dokumentacja indywidualna. Zwrócenia uwagi wymaga fakt, że m.in. treść § 10 pkt 1 r.r.d. uległa zmianie z dniem 1 stycznia 2026 r. W celu porównania stanu prawnego w niniejszej publikacji podaje się treść przepisów sprzed oraz po nowelizacji z 1 stycznia 2026 r. Treść przed nowelizacją z 1 stycznia 2026 r.: Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera: „1) oznaczenie podmiotu: a) nazwę podmiotu, b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego, d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne”. Treść po nowelizacji z 1 stycznia 2026 r.: „1) oznaczenie podmiotu: a) nazwę i adres podmiotu, b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.
24 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY o działalności leczniczej (Dz. U. z 2025 r., poz. 450, 620, 637 i 1211), jeżeli dotyczy, c) nazwę zakładu leczniczego podmiotu leczniczego oraz 14-cyfrowy numer REGON usługodawcy w rozumieniu art. 2 pkt 15 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jeżeli dotyczy, d) nazwę i niepowtarzalny kod identyfikujący jednostkę organizacyjną zakładu leczniczego w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jeżeli dotyczy, e) nazwę i niepowtarzalny kod identyfikujący jednostkę organizacyjną zakładu leczniczego podmiotu leczniczego w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jeżeli dotyczy, f) kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej zakładu leczniczego podmiotu leczniczego stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jeżeli dotyczy, g) numer telefonu lub adres poczty elektronicznej podmiotu; 2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości) przy czym: a) określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony, b) datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany, c) adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej; 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie: a) imię (imiona) i nazwisko,
25 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej b) tytuł zawodowy – nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, d) unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy, e) podpis; 4) informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania, c) zalecenia, d) informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach, e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2024 r., poz. 686); 5) inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego; 6) adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna – w przypadkach udostępniania dokumentacji w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta”. Jak już wskazano, lekarze, pielęgniarki, położne i fizjoterapeuci udzielający świadczeń zdrowotnych poza zakładem prowadzą wyłącznie indywidualną dokumentację medyczną. Z uwagi jednak na nowelizację przepisów również co do danych zawieranych w dokumentacji zbiorczej, przytoczenia wymaga jej zakres określony w § 11 r.r.d.
26 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY Treść przed nowelizacją z 1 stycznia 2026 r.: Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera: „1) oznaczenie podmiotu: a) nazwę podmiotu, b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego, d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne”. Treść po nowelizacji z 1 stycznia 2026 r.: „1) oznaczenie podmiotu: a) nazwę i adres podmiotu, b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2025 r., poz. 450, 620, 637 i 1211), jeżeli dotyczy, c) nazwę zakładu leczniczego podmiotu leczniczego oraz 14-cyfrowy numer REGON usługodawcy w rozumieniu art. 2 pkt 15 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jeżeli dotyczy, d) nazwę i niepowtarzalny kod identyfikujący jednostkę organizacyjną zakładu leczniczego w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jeżeli dotyczy, e) nazwę i niepowtarzalny kod identyfikujący jednostkę organizacyjną zakładu leczniczego podmiotu leczniczego w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego stanowiący część VII
27 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jeżeli dotyczy, f) kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej zakładu leczniczego podmiotu leczniczego stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jeżeli dotyczy, g) numer telefonu lub adres poczty elektronicznej podmiotu; 2) numer kolejny wpisu; 3) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 4) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych: a) imię (imiona) i nazwisko, b) tytuł zawodowy – nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, d) unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy; 5) datę dokonania wpisu; 6) oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych”. W zależności od wykonywanej praktyki zawodowej lekarz, położna, pielęgniarka i fizjoterapeuta będą prowadzili dokumentację medyczną w określonym przepisami zakresie. Stosowne regulacje dla poszczególnych praktyk zawodowych zostały przytoczone poniżej. Zgodnie z § 51 r.r.d., lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym, na podstawie umowy
28 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną, która obejmuje dokumentację: 1) wewnętrzną w formie: a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, b) karty obserwacji porodu; 2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje lub leczenie, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinii. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. Na podstawie § 53 ust. 2. r.r.d. historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 r.r.d., a więc: Treść przed nowelizacją z 1 stycznia 2026 r.: „1) oznaczenie podmiotu: a) nazwę podmiotu, b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego, d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne”. Treść po nowelizacji z 1 stycznia 2026 r.: „1) oznaczenie podmiotu: a) nazwę i adres podmiotu, b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2025 r., poz. 450, 620, 637 i 1211), jeżeli dotyczy,
29 Nowelizacja przepisów dotyczących dokumentacji medycznej c) nazwę zakładu leczniczego podmiotu leczniczego oraz 14-cyfrowy numer REGON usługodawcy w rozumieniu art. 2 pkt 15 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jeżeli dotyczy, d) nazwę i niepowtarzalny kod identyfikujący jednostkę organizacyjną zakładu leczniczego w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jeżeli dotyczy, e) nazwę i niepowtarzalny kod identyfikujący jednostkę organizacyjną zakładu leczniczego podmiotu leczniczego w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jeżeli dotyczy, f) kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej zakładu leczniczego podmiotu leczniczego stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jeżeli dotyczy, g) numer telefonu lub adres poczty elektronicznej podmiotu; 2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości) przy czym: a) określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony, b) datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany, c) adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej; 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie: a) imię (imiona) i nazwisko, b) tytuł zawodowy – nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany,
30 DOKUMENTACJA MEDYCZNA I ZGODY d) unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy, e) podpis; 4) informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania, c) zalecenia, d) informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach, e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2024 r., poz. 686) oraz informacje dotyczące: 1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów; 2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych; 3) oceny środowiskowej”. W części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów na podstawie § 53 ust. 3 r.r.d. historia zdrowia i choroby zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3 r.r.d., tj. o: 1) przebytych chorobach; 2) chorobach przewlekłych; 3) pobytach w szpitalu; 4) zabiegach lub operacjach; 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; 6) uczuleniach;
RkJQdWJsaXNoZXIy MTMwMjc0Nw==